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viernes, 26 de mayo de 2017
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Los retos de la ética aplicada a la intervención social
26/ago/2009

Joan Canimas. Licenciado en Pedagogía i doctor en Filosofía. Profesor de la Universitat de Girona. Xavier Cardona. Médico y profesor de bioética en la EUIFN Blanquerna - Universitat Ramon Llull. Teia Fàbrega. Educadora social. Directora del Consorcio de Bienestar Social de la Garrotxa. Amadeu Mora. Trabajador social. Jefe de Sección de Centros Cívicos del Ayuntamiento de Girona. Bru Pellissa. Educador social. Responsable de la Comisión de Ética del Col·legi d’Educadores i Educadors Socials de Catalunya. Salvador Vilar. Médico. Director de la residencia geriátrica Montsacopa.

Este es el resumen de los cuatro talleres realizados durante las jornadas sobre “Los retos de la ética aplicada a la intervención social”, que se organizaron en Olot en el año 2005 con motivo de la celebración del 10º aniversario de la residencia geriátrica Montsacopa.

En los talleres participaron unas 140 personas procedentes de distintos ámbitos y lugares de Catalunya. Cada taller estaba conducido y moderado por un profesional, que fue quien redactó las conclusiones y firma este artículo.

Los objetivos de los talleres eran dos:

  • Identificar y reflexionar sobre los retos éticos en cada ámbito, a partir de la experiencia profesional de cada participante; recoger estos retos éticos, e intentar agruparlos por temáticas.
  • Elaborar una declaración, como un documento de trabajo, que recogiera las principales reflexiones y los principales retos éticos detectados, que se convirtiera en un punto de partida para ir introduciendo la ética en la intervención social.


En los distintos talleres se delimitan los grandes rasgos de la problemática ética, y se intentan dejar de lado las cuestiones relacionadas con las condiciones laborales y la falta de recursos. También se procura que queden excluidas aquellas problemáticas personales de los profesionales. En definitiva, se abordan las problemáticas profesionales que surgen en el desarrollo de las responsabilidades como técnicos de la intervención social.

RESUMEN DE LOS TALLERES

Infancia y adolescencia

Se identificaron las problemáticas que surgen en el desarrollo de las responsabilidades profesionales en este campo. Las problemáticas se agruparon en dos bloques:

Los familiares de los niños y niñas atendidos en relación con los servicios sociales

El marco legal presupone que en principio los tutores de los niños son los progenitores y/u otros familiares directos. La acción social que se desarrolla y que tiende a la mejora de la calidad de vida de los niños así lo presupone. Esta acción presenta una serie de problemáticas éticas para los profesionales. El grupo identificó 6 problemáticas en este campo:

1. A veces entra en contradicción la protección del niño y algunos derechos otorgados a los padres; un ejemplo es el cambio que puede experimentar la familia en relación con su mejora social y la sociabilidad con el niño.
PROBLEMÁTICA: el principio tutorial de los padres y el derecho de protección del niño.

2. La vinculación de la intervención con un niño o adolescente transmite valores diferentes de los transmitidos por la familia. Cuando el niño o adolescente los manifiesta en el ámbito familiar, se puede agravar la situación familiar.
PROBLEMÁTICA: la intervención puede ir en contra del principio de la familia de educar en los valores que considere más oportunos.

3. Cuando el niño se convierte en adolescente, cambia el rol, las capacidades y las responsabilidades que se le otorgan socialmente y, concretamente, desde los profesionales de la acción social. El vínculo profesional resulta íntimo y el adolescente puede, incluso, pedir una cierta confidencialidad. ¿Debe el profesional explicar a los familiares tutores la información extraída de la conversación con el adolescente?
PROBLEMÁTICA: la confidencialidad y la tutoría legal de los padres.

4. Las opiniones de los niños y sobre todo de los adolescentes tienen un valor que no siempre se sabe bien cuál es. ¿Hasta qué punto se debe tener en cuenta la opinión de los niños y adolescentes?
PROBLEMÁTICA: la participación de los niños y adolescentes.

5. El hecho de que a menudo los profesionales se mueven (y viven) en el contexto en el que viven el niño y los padres, hace que algunas veces se conozcan informaciones por canales no oficiales que pueden ser relevantes para la definición de la acción o la resolución de un caso.
iversos códigos deontológicos consideran que la información obtenida por estos canales no puede ser utilizada.
PROBLEMÁTICA: conflicto entre el código deontológico y la práctica cotidiana de la intervención.

6. Algunos tipos de intervención cronifican a la familia a la que se atiende y ésta se acaba haciendo usuaria perpetua de servicios sociales. Son diferentes de las familias crónicas, aquellas con pocos recursos propios.
PROBLEMÁTICA: la intervención sobre una familia cuando no se tienen en cuenta los recursos propios.

En relación con la red de servicios sociales

La acción social se desarrolla en una red establecida de servicios sociales y otros sistemas del estado democrático y del bienestar. La función otorgada a la red y la relación con otros equipos, profesionales e instituciones plantean algunas cuestiones; especialmente, salen a la luz una serie de cuestiones relacionadas con la información que se tiene de la persona atendida. En este campo se han identificado nueve problemáticas:

1. Una gran mayoría de intervenciones del sistema de servicios sociales no tienen ninguna demanda explícita por parte de las personas que debemos atender. La demanda proviene de la institución o del sistema de los que forman parte (la institución recibe un encargo y/o tiene una función social concreta). No es, pues, una intervención de interés para los usuarios, sino que se trata de un interés “social”.
PROBLEMÁTICA: la acción no aceptada (¿el paternalismo?).

2. El carácter universal de los SSAP supone que deberían acudir a ellos personas de todas las condiciones y características. Sin embargo, los colectivos con los que realmente intervenimos tienen unas características determinadas: clase social desfavorecida, exclusión, etc. Lo que hace sospechar sobre la función social que se otorga a los servicios sociales: un cierto control.
PROBLEMÁTICA: la mala conciencia de realizar una función no pretendida y diferente de la que se tiene presente.

3. La derivación de un niño hacia otro recurso de la red supone el funcionamiento correcto del sistema de servicios sociales con el que se trabaja. A pesar de todo, el conocimiento del funcionamiento de algunos recursos levanta sospechas sobre cuál será el itinerario del niño y si realmente se garantiza su protección: ¿acaso no habrá “maltrato institucional”?
PROBLEMÁTICA: la desconfianza con respecto al sistema crea problemas de conciencia al tener que decantarse por una determinada opción.

4. Los indicadores de riesgo utilizados en la práctica diaria son diferentes y/o valorados de distinta manera en los diversos equipos. Se da el caso de que dos equipos diferentes que atienden a una misma madre acaben teniendo disparidad de criterios al quitarle la tutela de alguno de los hijos. Estas dinámicas dan mensajes diferentes a una misma familia.
PROBLEMÁTICA: la falta de criterio unificador dificulta la intervención y cuestiona al profesional o profesionales.

5. Se discute sobre el conocimiento y la información básica necesarios para iniciar una acción con una familia en seguimiento por servicios sociales de atención primaria o EAIA cuando ésta cambia de domicilio. El nuevo equipo profesional de referencia debería tener un conocimiento directo de la familia y, además, debería tener en cuenta los informes y otros documentos procedentes del equipo que lo había seguido hasta el momento; este conocimiento puede variar, y de hecho lo hace, de un equipo a otro. El derecho del nuevo profesional de referencia a hacer una valoración propia puede durar un tiempo durante el cual el niño deja de estar atendido en un recurso.
PROBLEMÁTICA: entre el principio de profesionalidad (seguimiento de un método y otros requisitos profesionales) y el derecho de protección del niño.

6. Ante la judicialización de un caso, se pide una máxima objetivación de los datos que han de permitir tomar una decisión judicial. A menudo se trabaja con indicios, con pruebas subjetivas y a partir de una cierta “rumorología” difícil de objetivar, pero son elementos que se tienen en cuenta para una intervención social.
PROBLEMÁTICA: la exigencia de la objetivación puede llevar a la inacción y a la inhibición.

7. La garantía y la confianza de la información transmitida por parte de un equipo profesional (escuela, instituto) con el que se trabaja en red se considera un principio de actuación. Los problemas surgen cuando desde este equipo no se acepta que se rebele la fuente de información a las personas atendidas, a sus familias o a instancias judiciales.
PROBLEMÁTICA: entra en conflicto una mala interpretación (aunque recurrente) de la protección de datos y del derecho del niño a ser atendido correctamente.

8. La intervención posibilista no es la más adecuada, aunque es la que se puede estructurar, ya que entra menos en conflicto con otros servicios.
PROBLEMÁTICA: la diferencia entre lo que se considera que se tendría que hacer y lo que se puede hacer.

9. La posición de aquel profesional que no ve clara la intervención consensuada por el equipo.
PROBLEMÁTICA: la diferencia entre la opinión personal y la decisión tomada en equipo.

Al final de las problemáticas se añadieron dos apartados más.

Instrumentos y otros aspectos a tener en cuenta

  1. El equipo y la supervisión como instrumentos de análisis de las decisiones éticas: las que ya se han tomado y las que aún hay que tomar.
  2. Se apunta como valor a tener en cuenta dar a conocer la red a las familias con las que se trabaja el caso, así como la transparencia de la información obtenida y sus fuentes.
  3. A parte de los principios generales (libertad, beneficencia, no-maleficencia y autonomía), también se interviene según los principios de protección de la infancia, de recuperabilidad de las personas atendidas y de los derechos otorgados a las familias.
  4. Hay que quejarse, pero con aportaciones para la mejora y/o corrección. La crítica sobre los recursos y su calidad.


Malas prácticas

  1. La intervención con los padres puede ser fuente de desestabilización al cuestionar mecanismos de defensa propios de la pareja o al poner en excesivo conflicto a la pareja en un momento especialmente frágil.
  2. A veces se produce un cierre o impermeabilidad de la familia respecto a los servicios sociales que puede venir motivado por una presión social ejercida por la familia extensa u otras familias del barrio, ciudad o pueblo. También puede venir motivado por un elevado cuestionamiento de los valores familiares en un momento determinado.
  3. Las expectativas de los otros profesionales: ¿cuál es el trabajo de quien hace una intervención social? El desconocimiento y el hecho de no saber explicar las propias funciones profesionales se consideran una mala práctica.
  4. La omnipotencia y la sobreresponsabilización de los trabajadores sociales se consideran un peligro, sobre todo cuando las familias halagan a los profesionales que podrán resolver su situación.


Discapacidad intelectual y/o enfermedad mental

Se han identificado 12 temas que pueden generar conflictos éticos en la intervención profesional en personas con discapacidad intelectual y/o enfermedad mental, y se ha hecho una breve reflexión sobre cada uno de ellos. Son los siguientes:

1. Intervención defensiva
En muchos casos, constatamos una sobreprotección de las instituciones hacia las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental en la que su seguridad está por encima de su autonomía y felicidad; y que esta sobreprotección, al fin y al cabo, no es otra cosa que un procedimiento de seguridad para la institución ante terceros. Creemos que es la falta de recursos lo que provoca esta situación, pero también el hecho de no reconocer que las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental también tienen derecho a una vida y a una felicidad que, como en cualquier persona, tiene y comporta riesgos. Por tanto, consideramos necesario hacer un debate ético a partir de ejemplos concretos para debatir la cuestión de hasta qué punto, en nombre de la seguridad, tenemos derecho a negarles actividades que comportan el mismo riesgo que asumimos nosotros.

2. Contención necesaria
Las instituciones dirigidas a personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental están plagadas de casos espeluznantes de contención que podríamos denominar perpetua por mor de la seguridad del usuario. Aunque la “contención necesaria” puede tener, en muchos casos, altos componentes de intervención defensiva, aquí nos referimos a aquellos que se consideran necesarios y que piden de la sociedad y de la comunidad profesional un debate abierto y sin dogmatismo para hacer público el sufrimiento de muchas personas que se encuentran en esta situación.

3. Contención y estímulo
A las personas que están agitadas se las medica para que estén tranquilas. A las que están quietas, pocas instituciones se dedican a estimularlas. En la mayoría de casos, creemos que ambas líneas de actuación tienen más que ver con un servicio de contención que con uno de ayuda al usuario, y que, en esto, los recursos disponibles, es decir, las ratios, tienen mucho que ver.

4. Informes e historial
No nos cabe ninguna duda de que el derecho de los usuarios a conocer su historial y la ley de protección de datos son dos hechos altamente positivos para los usuarios y para los profesionales. Con todo, constatamos que el derecho del usuario (y en algunas situaciones del juez) a disponer del historial limita las observaciones que los profesionales anotan en ellos, bien porque aún no tienen suficiente base científica y se mueven en el ámbito de las hipótesis o las impresiones, o porque pueden ser molestas o contraproducentes para el interesado, etc. Creemos que sería necesario iniciar un debate sobre esta cuestión y sobre la convivencia o no de lo que en el ámbito sanitario se ha llamado la “doble compatibilidad” de un “historial de proceso”.

5. Personal cualificado
Cualquier persona tiene derecho a ser atendida por profesionales cualificados. Las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental no lo tienen garantizado del todo, especialmente en dos ámbitos:

a) En los centros específicos para dichas personas, en los que trabajan muchas personas sin titulación específica que realizan funciones de atención; además, muchos de los centros no garantizan o requieren una formación permanente en este ámbito.
b) En los centros de atención sanitaria en los que, a veces, el primer diagnóstico de personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental que ingresan por dolencias físicas es que tienen retraso mental y que no se han podido hacer las pruebas porque el paciente no colaboraba.

6. Autonomía y transferencias
En muchos casos, se producen situaciones de autoridad encubierta de los profesionales hacia los usuarios a través de transferencias de hábitos (por ejemplo, higiénicas), de gustos (desde el yogur que se comerá hasta los pantalones que se comprará), religiosos…

7. Autonomía e intervención
¿Cuáles son los límites de intervención sobre la vida de una persona que tiene dificultad o impedimento de manifestar su autonomía, la capacidad de tomar decisiones y gobernarse? ¿Qué se ha de hacer con aquellas personas que de una manera reiterada no aceptan ayuda y a las que no consideramos capaces de guiarse por el propio entendimiento?

8. La ciencia va por delante de la ética
No todo lo que la ciencia dice que se puede hacer, o incluso que es bueno hacer, tiene por qué hacerse. En las instituciones hay profesionales y/o reuniones de expertos que casi siempre tratan los aspectos biopsicosociales y las formas de actuación desde una vertiente científica positivista, pero no hay expertos ni reuniones para tratar los aspectos éticos de algunos de estos procedimientos (por ejemplo, procedimientos de condicionamiento adversivo). Consideramos absolutamente necesaria la introducción de los aspectos éticos en las deliberaciones de los equipos de profesionales y en las relaciones con los usuarios.

9. Los efectos perversos de las instituciones
Las instituciones (familiares, asociativas o empresariales) en que las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental han de convivir, generan dinámicas en las que la autoridad de una o unas personas, o incluso lo colectivo, se impone sobre los derechos individuales. Consideramos que sería necesario ahondar en esta temática y encontrar mecanismos que eviten estos efectos perversos de las instituciones sobre personas que tienen dificultades para defender su autonomía.

10. Sexualidad
Consideramos que a la mayoría de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental grave no se les reconoce la sexualidad y, por tanto, se las mantiene en una especia de infancia perpetua, con lo que no reciben educación sobre la afectividad y la sexualidad y no tienen tiempo ni espacios para ejercerlas.

11. ¿Cómo valorar las capacidades parentales de una persona?
Consideramos que algunas intervenciones de los profesionales se sitúan en el ámbito moral o se acercan a este ámbito de manera inevitable. Por ejemplo, al valorar la capacidad de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental para ser padres.

12. Trabajo
Las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental no tienen reconocido el derecho al trabajo de una manera efectiva, y las intervenciones formativas-laborales dirigidas a ellas pocas veces tienden a potenciar su autonomía.

Atención social primaria

Desde el ámbito de la atención social primaria se hizo una detección de cuestiones emergentes relacionadas con los problemas éticos en la intervención social, agrupadas en cuatro grandes bloques:

  1. Sistema de trabajo y valores: ¿trabajamos a partir de valores personales, o a partir de los consensuados con el equipo, o con la institución? En los equipos de trabajo ¿se trabaja o se reflexiona sobre los valores? ¿Y en la organización?
  2. Problemas en relación con la detección de situaciones graves de necesidad, de pésimas condiciones de vida y, al mismo tiempo, la negativa de la persona afectada a querer cambiar estas condiciones:
    • Dilema entre el respeto a la autonomía (a la decisión de las personas) y la intervención por el bienestar, la justicia.
    • En estos problemas también intervienen de forma muy significativa las presiones del entorno, de los vecinos, de la institución. “¿Cómo podéis tolerar una situación de extrema necesidad y de riesgo?”
    • Aparece el tema de las técnicas de trato a las personas, las técnicas para establecer vínculos.
    • Aparece la discrepancia sobre la declaración de incapacidad entre juzgado y servicios sociales.
    • Derechos individuales, de respeto a la autonomía y derechos de la colectividad a sentirse segura y a eliminar o a tratar situaciones que comportan riesgo para los demás.
    • Actuar sin demanda genera graves dificultades y dilemas éticos.
  3. Problemas en cuanto a la recopilación de información de diversos ámbitos y a su uso, así como en cuanto a la intervención con la familia, quien no siempre tiene presente el consentimiento del afectado o usuario:
    • ¿Hacer el bien nos permite estar por encima del consentimiento y de la confidencialidad?
    • La acción positiva a favor del usuario no puede comportar olvidar sus derechos en nuestra relación.
    • Hay que revisar y evaluar los protocolos y documentación de la intervención, a la luz de la ética aplicada y de los dilemas observados.
  4. La intervención de primaria en el programa de renta mínima también genera ciertos problemas éticos:
    • La relación de contraprestación permite intervenir y exigir en el ámbito de actitudes y hábitos de los usuarios y sus familias.
    • La garantía de derechos puede reducir de forma importante algunos dilemas éticos en la intervención.
    • “Hacer trampas” o no cumplir estrictamente la normativa a favor de los más débiles, ¿es ético?
    • Si “se hacen trampas”, lo más coherente es reivindicar, simultáneamente, cambios en la normativa.
    • La relación con el usuario no es una relación entre iguales y no siempre se reconoce al usuario como un interlocutor de pleno derecho. Los prejuicios a veces juegan un papel excesivo. Es difícil otorgar a cada usuario su singularidad…
    • ¿La ayuda legítima vulnera la intimidad? ¿Justifica injerencias en las formas de vivir?
    • Demasiado a menudo aparece la dinámica de adaptar a las personas a los recursos y no al contrario.

Personas mayores

Se crearon seis grupos de conflictos en la atención a las personas mayores, básicamente en el ámbito institucional (residencias y centros de día). En cada grupo se hizo una lista de los conflictos más habituales con que se encuentran los participantes en su actividad cotidiana y se apuntaron algunas propuestas. No está desarrollado, sólo se reflexionó a nivel de lista y enumeración de conflictos.

Los temas que surgieron son:

Conflictos entre profesionales

Se ponen de manifiesto muchas dificultades derivadas de las relaciones interprofesionales y el trabajo en equipo: actitudes, estigmatización, transmisión de información inadecuada de unos profesionales a otros…

También se hace referencia al riesgo de asistencia defensiva para evitar denuncias de mala praxi profesional.

Las propuestas van en la línea de fomentar el trabajo en equipo interdisciplinario mediante la formación y la facilitación de esta forma de trabajar por parte de las instituciones, fomentando la mejora de las actitudes personales y la utilización de protocolos y procedimientos adecuados.

Conflictos entre profesionales y familiares

Aparecen las siguientes problemáticas:

  • Presión familiar por el ingreso de las personas atendidas. Paternalismo duro.
  • Decisiones de la familia en relación con la persona: no informarla de su situación terminal, no hacer tratamiento de sedación a un paciente terminal, etc.
  • Diferentes puntos de vista para abordar el tratamiento a personas en situación de riesgo.
  • Confidencialidad de la información cuando la persona atendida no quiere que se informe a la familia.

Como propuestas, se apunta el potenciar aquellas estrategias que aporten a las familias la máxima información y les permitan afrontar mejor estas situaciones, así como potenciar la obtención de las voluntades anticipadas de las personas.

Conflictos entre profesionales y personas atendidas

Se recogen aspectos y situaciones donde aparecen conflictos éticos: uso de la medicación, rechazo del tratamiento por parte de la persona, el derecho de las personas atendidas a escoger (plan de curas frente al plan de vida), el paternalismo y la infantilización en la intervención profesional, la confidencialidad en el trabajo en equipo, los maltratos, la sujeción física y química, la negación a ser atendido por determinados profesionales (sexo, raza), la atención a las demencias, las relaciones afectivas y sexuales entre personas atendidas, los abusos (económicos, de poder, manipulación), el riesgo de fuga de la persona (especialmente en casos de demencia), el riesgo de caída y todo lo relacionado con la competencia y la incapacitación de la persona.

Las propuestas de este apartado van en el sentido de potenciar la transmisión de la información de los profesionales hacia la persona atendida, la protocolización de aquellas intervenciones que generan más conflictos y la formación del personal. Se hizo énfasis en la necesidad de establecer canales de consulta y apoyo para los profesionales, y en la conveniencia de los comités de ética asistencial aplicados a la intervención social.

Conflictos entre personas atendidas y familiares

Aparecen una serie de conflictos en relación con la no aceptación por parte de la familia de aspectos como el deterioro de la persona o sus últimas voluntades.

Aparecen otros temas como el maltrato, el abuso económico, el ingreso contra la voluntad de la persona atendida, la priorización de intereses de la persona atendida o de la familia, y la no colaboración de la familia en las necesidades de la persona atendida.

Las propuestas van en la línea de mejorar la formación de los profesionales en la información y la educación de las personas atendidas, y la integración de las familias en el plan asistencial.

Conflictos entre personas atendidas

Se detectan conflictos en las relaciones de pareja, especialmente cuando la relación es desigual (por ejemplo si una persona tiene demencia), y conflictos de convivencia entre personas atendidas en espacios compartidos.

Como propuesta, se hace referencia a la necesidad de mecanismos para la resolución de conflictos éticos: reuniones de equipo, existencia de comités de ética y otros.

Conflictos relacionados con la propia práctica asistencial, la institución y otros

Finalmente el grupo quiere dejar constancia de una serie de conflictos que aparecen en relación con la misma práctica asistencial y con la institución, como por ejemplo:

  • Cambio de horarios cuando la persona entra en la institución en relación con los que tenía en su domicilio.
  • Compatibilización del derecho de las personas a escoger y el derecho de la organización a regular su funcionamiento.
  • Dificultades en el manejo de las quejas de la persona mayor ante otras familias y visitas.
  • Conflictos entre diversas organizaciones asistenciales cuando afectan a la persona atendida (trámites para ayudas técnicas, ambulancias, trato discriminatorio por la edad…).
  • Derecho de admisión en residencia (ingreso de personas conflictivas).
  • Ingreso judicial.
  • Dificultades para incorporar a la persona atendida y a la familia en la elaboración del plan asistencial de la persona.
  • Conflicto entre cantidad y calidad de vida: obstinación terapéutica en situación terminal, tratamientos fútiles…

Las propuestas van en la línea de mejorar y adaptar la organización del centro a las necesidades de la persona, facilitar la adaptación de la persona al centro, mejorar la formación del personal, y facilitar y promocionar la participación de las familias en las dinámicas del centro.

Propuestas y consideraciones generales

Finalmente, el grupo consideró importantes las consideraciones siguientes, que son transversales a los diversos retos éticos en la intervención social:

  • El tiempo.
  • Los miedos.
  • El diálogo y el consenso.

Como conclusiones finales y generales, se pueden resumir como la necesidad de:

  • Incorporar la reflexión sobre ética aplicada en los equipos de trabajo y en las organizaciones. Por tanto, generar instrumentos y métodos de trabajo que lo faciliten.
  • Incorporar, a la ley de servicios sociales, estructuras que impulsen esta reflexión ética sobre la intervención social. Que el organismo correspondiente promueva estos trabajos y los equipos los incorporen.
  • La creación de comités de ética en intervención social.

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